La gestión de la Cronicidad es en la actualidad el asunto prioritario para todos los sistemas sanitarios mundiales públicos y privados. 

En nuestro ámbito, la gestión de casos es la estrategia adoptada por la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública para la mejora de la atención del colectivo de pacientes crónicos de alta complejidad o que requieren cuidados paliativos, y que están situados según la estratificación en el vértice de la pirámide de la cronicidad, así como la de sus cuidadores

Las Enfermeras Gestoras de Casos Complejos (EGC) constituyen un equipo departamental, en Atención Primaria como enfermeras comunitarias (EGCC) y en el Hospital como hospitalarias (EGCH), que se ocupa de aquellas personas con pluripatologías, frágiles y con grandes necesidades de coordinación y atención junto con sus cuidadores y el entorno. Estos tres pilares conforman el panorama de la atención de este equipo de enfermería.

El Departamento de Salud de València – Doctor Peset cuenta con un equipo compuesto por 9 Enfermeras Gestoras de Casos Complejos. Dos están ubicadas en el Hospital Universitario Doctor Peset como Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias y 7 están distribuidas en los centros de salud como Enfermeras Gestoras de Casos Comunitarios. Concretamente se encuentran en los centros de salud Fuente de San Luis (1), Plaza de Segovia (1), Padre Jofré (2), Luis Oliag (1), Russafa (1) y San Marcelino (1).

POBLACIÓN DIANA: CASO COMPLEJO: (PACIENTE, CUIDADOR Y ENTORNO)

"EGCC y EGCH no son figuras aisladas sino que, conceptual y operativamente, forman parte de un modelo integrado.

Precisamente una de sus contribuciones esenciales es aglutinar, unificar la contribución de todos los agentes implicados garantizando una atención personalizada, integral, coordinada y permanente, agilizando las respuestas ante cambios de situación y organizando, en su caso, las transiciones de pacientes entre ubicaciones asistenciales". Estrategia para la atención a pacientes crónicos en la Comunitat Valenciana 2014.

Visión organizativa de la gestión de casos en el marco de la atención integrada de pacientes de alta complejidad y paliativos.

PERFIL TIPO DE LOS CASOS COMPLEJOS 

Una combinación de los siguientes elementos: 

• Edad, cualquiera pero generalmente ≥ 65 años (frecuentemente ≥ 75 años). 
• Pacientes con condiciones crónicas avanzadas o que necesitan atención paliativa. 
• Pluripatológicos. 
• Polimedicados. 
• Usuarios de tecnología para compensar funciones vitales. 
• Requieren la administración de procedimientos complejos. 
• Dependencia funcional, la mayoría domiciliarios. 
• Con frecuencia necesitan ayudas técnicas. 
• Deterioro cognitivo, demencia. 
• Fragilidad en estructura de cuidadores. 
• Problemas sociales sobreañadidos. 
• Frecuentes cambios de situación clínica y/o del entorno. 
• Alto uso de urgencias. 
• Múltiples ingresos hospitalarios. 
• Seguimiento en consultas externas de varias especialidades. 

ACTIVIDADES E INTERVENCIONES DE LAS ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS COMPLEJOS

1) CAPTACIÓN e Identificación: Búsqueda activa de casos complejos.

2) VALORACIÓN INTEGRAL y personalizada.

3) IDENTIFICACIÓN DEL CUIDADOR: Apoyo y atención al cuidador, atención grupal a cuidadores.                        

4) CONTINUIDAD DE CUIDADOS: Planificación del alta HOSPITAL ˗ UHD ˗ HACLE. 

5) COMPARTIR INFORMACIÓN: T. Social, Atención Primaria, Hospital, Psicóloga.

6) ENLACE: Nexo de unión entre niveles asistenciales; HOSPITAL, CENTRO DE SALUD, U.S.M, RESIDENCIA, HACLE,  T. SOCIAL, URGENCIAS, OTROS DEPARTAMENTOS.

7) SEGUIMIENTO TELEFÓNICO Y/ O  PRESENCIAL: CONTROL SÍNTOMAS: Garantizar el seguimiento presencial programado y a distancia (telefónico o telemático).

8) CONSULTORÍA: Dar soporte a enfermería de los Equipos de Atención Primaria (EAP) y del hospital en el ámbito de la atención de los casos complejos y de sus cuidadores

9) GESTIÓN DE ALIANZAS Y MEJORA CIRCUITOS: Crear o mejorar los circuitos asistenciales y/o informativos entre recursos: Crear o mejorar una red de alianzas en beneficio la atención de los casos complejos.

10) GESTIÓN DEPARTAMENTAL: Constituir el equipo de gestión de casos del departamento y participar en el sistema de gestión (comités, comisiones…) que se establezca.

11) GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO: Crear, adquirir, difundir y normalizar el conocimiento enfermero en ámbitos específicos relacionados con la atención de los casos complejos y personas cuidadoras. Contribuir a basar la práctica en las evidencias disponibles y reducir la variabilidad asistencial, protocolización.