La gestió de la Cronicitat és en l'actualitat l'assumpte prioritari per a tots els sistemes sanitaris mundials públics i privats.

En el nostre àmbit, la gestió de casos és l'estratègia adoptada per la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública per a la millora de l'atenció del col·lectiu de pacients crònics d'alta complexitat o que requereixen cures pal·liatives, i que estan situats segons l'estratificació en el vèrtex de la piràmide de la cronicitat, així com la dels seus cuidadors.

Les Infermeres Gestores de Casos Complexos (EGC) constitueixen un equip departamental, en Atenció Primària com a infermeres comunitàries (EGCC) i a l'Hospital com hospitalàries (EGCH), que s'ocupa d'aquelles persones amb pluripatologies, fràgils i amb grans necessitats de coordinació i atenció juntament amb els seus cuidadors i l'entorn. Aquests tres pilars conformen el panorama de l'atenció d'aquest equip d'infermeria.

El Departament de Salut de València – Doctor Peset compta amb un equip compost per 9 Infermeres Gestores de Casos Complexos. Dos estan situades a l'Hospital Universitari Doctor Peset com a Infermeres Gestores de Casos Hospitalàries i 7 estan distribuïdes en els centres de salut com a Infermeres Gestores de Casos Comunitaris. Concretament es troben en els centres de salut Font de Sant Lluís (1), Plaça de Segòvia (1), Pare Jofré (2), Luis Oliag (1), Russafa (1) i Sant Marcel·lí (1).

POBLACIÓ DIANA: CAS COMPLEX: (PACIENT, CUIDADOR I ENTORN)

"EGCC i EGCH no són figures aïllades sinó que, conceptual i operativament, formen part d'un model integrat.

Precisament una de les seues contribucions essencials és aglutinar, unificar la contribució de tots els agents implicats garantint una atenció personalitzada, integral, coordinada i permanent, agilitant les respostes davant canvis de situació i organitzant, si escau, les transicions de pacients entre ubicacions assistencials". Estratègia per a l'atenció a pacients crònics en la Comunitat Valenciana 2014.

Visió organitzativa de la gestió de casos en el marc de l'atenció integrada de pacients d'alta complexitat i pal·liatius.

PERFIL TIPUS DELS CASOS COMPLEXOS  

Una combinació dels següents elements: 

• Edat, qualsevol però generalment ≥ 65 anys (sovint ≥ 75 anys). 
• Pacients amb condicions cròniques avançades o que necessiten atenció pal·liativa. 
• Pluripatològics. 
• Polimedicats. 
• Usuaris de tecnologia per a compensar funcions vitals. 
• Requereixen l'administració de procediments complexos. 
• Dependència funcional, la majoria domiciliaris. 
• Amb freqüència necessiten ajudes tècniques. 
• Deterioració cognitiva, demència. 
• Fragilitat en estructura de cuidadors. 
• Problemes socials afegits. 
• Freqüents canvis de situació clínica i/o de l'entorn. 
• Alt ús d'urgències. 
• Múltiples ingressos hospitalaris. 
• Seguiment en consultes externes de diverses especialitats. 

ACTIVITATS I INTERVENCIONS DE LES INFERMERES GESTORES DE CASOS COMPLEXOS

1) CAPTACIÓ i Identificació: Cerca activa de casos complexos.

2) VALORACIÓ INTEGRAL i personalitzada.

3) IDENTIFICACIÓ DEL CUIDADOR: Suport i atenció al cuidador, atenció grupal a cuidadors. 

4) CONTINUÏTAT DE CURES: Planificació de l'alta HOSPITAL ˗ UHD ˗ HACLE. 

5) COMPARTIR INFORMACIÓ: T. Social, Atenció Primària, Hospital, Psicòloga.

6) ENLLAÇ: Nexe d'unió entre nivells assistencials; HOSPITAL, CENTRE DE SALUT, U.S.M, RESIDÈNCIA, HACLE, T. SOCIAL, URGÈNCIES, ALTRES DEPARTAMENTS.

7) SEGUIMENT TELEFÒNIC I/ O PRESENCIAL: CONTROL SÍMPTOMES: Garantir el seguiment presencial programat i a distància (telefònic o telemàtic).

8) CONSULTORIA: Donar suport a infermeria dels Equips d'Atenció Primària (EAP) i de l'hospital en l'àmbit de l'atenció dels casos complexos i dels seus cuidadors.

9) GESTIÓ D'ALIANCES I MILLORA CIRCUITS: Crear o millorar els circuits assistencials i/o informatius entre recursos: Crear o millorar una xarxa d'aliances en benefici de l'atenció dels casos complexos.

10) GESTIÓ DEPARTAMENTAL: Constituir l'equip de gestió de casos del departament i participar en el sistema de gestió (comités, comissions…) que s'establisca.

11) GESTIÓ DEL CONEIXEMENT: Crear, adquirir, difondre i normalitzar el coneixement infermer en àmbits específics relacionats amb l'atenció dels casos complexos i persones cuidadores. Contribuir a basar la pràctica en les evidències disponibles i reduir la variabilitat assistencial, protocol·lització.